Oleh: Dr. Emerson Budiarman Masli, Sp.B
pengobatan
yang terus berlangsung seumur hidup pasien. Karenanya peningkatan
kesadaran dan deteksi dini akan mencegah komplikasi penyakit ini menjadi
kronis.
Fistula
adalah hubungan abnormal antara dua tempat yang berepitel. Fistula ani
adalah fistula yang menghubungkan antara kanalis anal ke kulit di
sekitar anus (ataupun ke organ lain seperti ke vagina). Pada
permukaan kulit bisa terlihat satu atau lebih lubang fistula, dan dari
lubang fistula tersebut dapat keluar nanah ataupun kotoran saat buang
air besar.
Terdapat
berbagai jenis fistula, mulai dari yang simple hingga fistula kompleks
yang bercabang cabang dan melibatkan otot sphincter ani (otot yang
mengatur proses defekasi).
Fistula
ani sering terjadi pada laki laki berumur 20 – 40 tahun, berkisar 1-3
kasus tiap 10.000 orang. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah
abses (tapi tidak semua abses menjadi fistula). Sekitar 40% pasien
dengan abses akan terbentuk fistula.
Mayoritas
penyakit supurativ anorektal terjadi karena infeksi dari kelenjar anus
(cyptoglandular). Kelenjar ini terdapat di dalam ruang intersphinteric.
Diawali kelenjar anus terinfeksi, sebuah abses kecil terbentuk di daerah
intersfincter. Abses ini kemudian membengkak dan fibrosis, termasuk di
bagian luar kelenjar anus di garis kripte. Ketidakmampuan abses untuk
keluar dari kelenjar tersebut akan mengakibatkan proses peradangan yang meluas sampai perineum, anus atau seluruhnya, yang akhirnya membentuk abses perianal dan kemudian menjadi fistula.
Fistula
ani juga dapat terjadi pada pasien dengan kondisi inflamasi
berkepanjangan pada usus, seperti pada Irritable Bowel Syndrome (IBS),
diverticulitis, colitis ulseratif, dan penyakit crohn, kanker rectum,
tuberculosis usus, HIV-AIDS, dan infeksi lain pada daerah ano-rektal.
Sebagian
besar fistula ani memerlukan operasi karena fistula ani jarang sembuh
spontan. Setelah operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi
yaitu sekitar 21% (satu dari lima pasien dengan fistula post operasi
akan mengalami kekambuhan).
Diagnosis
Pasien biasanya mengeluhkan beberapa gejala yaitu :
· Nyeri, yang bertambah pada saat bergerak, defekasi, dan batuk.
· Keluar darah atau nanah dari lubang fistula.
· Iritasi atau ulkus di kulit di sekitar lubang fistula.
· Gatal sekitar anus dan lubang fistula.
· Benjolan (Massa fluktuan) bila masih berbentuk abses.
· Demam, dan tanda tanda umum infeksi.
Pada
pemeriksaan fisik pada daerah anus, dapat ditemukan satu atau lebih
external opening atau teraba fistula di bawah permukaan. Pada colok
dubur terkadang dapat diraba indurasi fistula dan internal opening.
Pemeriksaan Penunjang
· Fistulografi:
Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan
anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur
fistula.
· Ultrasound
endoanal / endorektal: Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke dalam
kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi muskulus intersfingter
dari lesi transfingter. Transduser water-filled ballon membantu evaluasi
dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter.
· MRI: MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk memperbaiki rekurensi.
· CT- Scan: CT
Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit crohn atau
irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan daerah
inflamasi. Pada umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rektal.
· Barium Enema: untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit inflamasi usus.
· Anal
Manometri: evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasien
tertentu seperti pada pasien dengan fistula karena trauma persalinan,
atau pada fistula kompleks berulang yang mengenai sphincter ani.
Klasifikasi
Selain fistula simple, Parks membagi fistula ani menjadi 4 type:
1. Intersphinteric fistula
Berawal dalam ruang di antara muskulus sfingter eksterna dan interna dan bermuara berdekatan dengan lubang anus.
2. Transphinteric fistula
Berawal
dalam ruang di antara muskulus sfingter eksterna dan interna, kemudian
melewati muskulus sfingter eksterna dan bermuara sepanjang satu atau dua
inchi di luar lubang anus, membentuk huruf ‘U’ dalam tubuh, dengan
lubang eksternal berada di kedua belah lubang anus (fistula horseshoe)
3. Suprasphinteric fistula
Berawal
dari ruangan diantara m. sfingter eksterna, dan interna dan membelah ke
atas muskulus pubrektalis lalu turun di antara puborektal dan m.levator
ani lalu muncul satu atau dua inchi di luar anus.
4. Ekstrasphinteric fistula
Berawal
dari rektum atau colon sigmoid dan memanjang ke bawah, melewati
muskulus levator ani dan berakhir di sekitar anus. Fistula ini biasa
disebabkan oleh abses appendiceal, abses diverticular, atau Crohn’s
Disease.
Diagnosis Banding
• Hidranitis
supurativa: Merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang membentuk
fistula multiple subkutan. Predileksi di perineum, perianal, ketiak dan
tidak meluas ke struktur yang lebih dalam.
• Sinus
pilonidalis: Terdapat di lipatan sakrokoksigeal, berasal dari rambut
dorsal tulang koksigeus/ ujung os sacrum. Gesekan rambut, peradangan dan
infeksi akut sampai abses dan terbentuk fistel setelah abses pecah.
• Fistel
proktitis: Fistel proktitis dapat terjadi pada morbus Crohn, tbc,
amubiasis, infeksi jamur, dan divertikulitis. Kadang disebabkan benda
asing atau trauma.
Penatalaksanaan
Terapi
Konservatif Medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik
serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula
rekuren.
Terapi pembedahan:
· Fistulotomi: Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan terbuka, sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi.
· Fistulektomi:Jaringan
granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan fistula.
Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.
· Seton: benang
atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam Seton,
cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk
memotong otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang
Seton ditinggalkan supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak
oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan.
· Advancement Flap: Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya tidak terlalu besar.
· Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP)
ke dalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap
oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang tampak menarik karena
sederhana, tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.
Pasca Operasi
Pada
operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah
operasi. Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap
beberapa hari.
Setelah
operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka
operasi untuk beberapa hari, terutama sewaktu buang air besar.
Perawatan luka pasca operasi meliputi sitz bath (merendam daerah pantat
dengan cairan antiseptik), dan penggantian balutan secara rutin. Obat
obatan yang diberikan untuk rawat jalan antara lain antibiotika,
analgetik dan laksatif. Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu
dan pasien dapat kembali bekerja setelah beberapa hari. Pasien dapat
kembali menyetir bila nyeri sudah berkurang. Pasien tidak dianjurkan
berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan untuk duduk diam
berlama-lama.
sumber artikel:
|